14. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez
 A6	 	 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS	 	 1	
 	
 AJÁNLÓÍV IGÉNYLÉSE	
 	
 A ........... év ....... hónap ..... napjára kitűzött |__|__|__|__|__|__|__| nemzetiségi önkormányzati választáson	
 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  településen  |__|__|  db ajánlóívet igényelek.	
 	
 (1) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár 	
 családi neve:        |__|__|    	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 utóneve(i):	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 	
 (2) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár személyi azonosítója:	
 	 |__|  |__|__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|	
 (3) A jelöltként indulni szándékozó választópolgár lakcíme, elérhetőségei:	
 postai irányítószám:	 |__|__|__|__|	
 település + kerület:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     |__|__|	
 közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 telefonszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 faxszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 e-mail cím:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 (4) Az ajánlóívek átvételére jogosult személy adatai, ha az ajánlóíveket nem a jelölt veszi át:	
 a) neve:	
 |__|__|  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 postai irányítószám:	 |__|__|__|__|	
 település + kerület:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     |__|__|	
 közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 telefonszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 faxszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 e-mail cím:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 	
 A6	 	 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS	 	 2	
 	
 (5) A jelölő szervezet(ek) száma:       |__|	
 	
 A jelölő szervezet(ek) neve
(közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven):	 Szervezet-
azonosító*	 Képviselő-
jének neve és aláírása:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 1.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 2.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 3.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 4.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 5.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 6.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 7.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 8.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	
 Kijelentem az alábbiakat:	
 Jelölésemet elfogadom.
Nincs olyan tisztségem, amely összeférhetetlen a képviselői megbízatással, illetve megválasztásom esetén a képviselői megbízatással összeférhetetlen tisztségemről lemondok.	
 A ................................. nemzetiség képviseletét vállalom, a nemzetiségi közösség nyelvét beszélem, kultúráját és hagyományait ismerem.
A nemzetiségi önkormányzati képviselők megelőző két általános választásán, valamint az azokat követő időközi választásokon nem voltam más nemzetiség nemzetiségi jelöltje.	
 	 	
 Kelt: ........................................................., |__|__|__|__|  |__|__|  |__|__|	
 	 ......................................................................
a jelöltként indulni szándékozó választópolgár aláírása

	
 * a jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód