18. melléklet a 4/2014. (VII. 24.) IM rendelethez
 E3	 	 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS	 	 1	
 	
 EGYÉNI KÉPVISELŐJELÖLT BEJELENTÉSE	
 	
 A.......................... nemzetiség ........... év ....... hónap ..... napjára kitűzött települési nemzetiségi önkormányzati választásán	
 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  településen	
 	
 □  kérem nyilvántartásba vételem a következő adatokkal	
 □  nyilvántartásba vett adataimat az alábbiak szerint módosítom	
 □  a jelölésről lemondok1	
 (1) A jelölt	
 családi neve:        |__|__|    	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 utóneve(i):	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 	
 (2) A jelölt személyi azonosítója:  |__|  |__|__|__|__|__|__|  |__|__|__|__|	
 (3) A jelölt lakcíme, elérhetőségei:	
 postai irányítószám:	 |__|__|__|__|	
 település + kerület:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     |__|__|	
 közterület neve, jellege (út/utca/tér/stb.), házszám, épület, lépcsőház, szint (fsz., emelet stb.), ajtó:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 telefonszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 faxszám:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 e-mail cím:	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 (4) A jelölt  □  nemzetiségi nevet leadott2	
 	 	
 1 A jelölésről való lemondás esetén csak a fejrovatot, valamint az (1) és (2) rovatot kell kitölteni.	
 2 Ha a jelölt kéri nevének a nemzetiség nyelvén való feltüntetését a szavazólapon, azt word fájlban, nyomtatott nagybetűkkel kell mellékelni. A fájl neve: „a jelölt személyi azonosítója_nev”	
 	 	
 E3	 	 NEMZETISÉGI ÖNKORMÁNYZATI VÁLASZTÁS	 	 2	
 	
 A jelöltet állító jelölő szervezet(ek) száma:       |__|	
 	
 A jelölő szervezet(ek) neve
(közös jelölt esetén a jelölő szervezetek neve az alábbi sorrendben lesz feltüntetve az ajánlóíven):	 Szervezet-
azonosító3	 Képviselő-
jének neve és aláírása:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 1.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 2.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 3.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 4.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 5.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 6.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 7.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 név:	
 8.	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 |__|__|__|__|__|-|__|	 	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	 	 aláírás:	
 	
 (5) □  Kérem, hogy a szavazólap a hivatalos nevem részét képező „dr.” megjelölést ne tartalmazza.	
 (6) □  Kérem, hogy a szavazólap az utóneveim közül csak a következőt tartalmazza:	
 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
 (7) □  Nemzetiségi jelöltként kérem nevem nemzetiségi nyelven való feltüntetését a szavazólapon.	
 Kelt: ........................................................., |__|__|__|__|  |__|__|  |__|__|	
 	 ......................................................................
a jelölt aláírása

	
 3 A jelölő szervezet bejelentésekor kapott szervezetazonosító kód.